导读：这是年英国风湿病学会对于痛风管理指南的修订文献。学习和阅读时可以先问自己一些问题：急性痛风发作时应该如何选择药物？什么时候需要开始降尿酸治疗？降尿酸治疗的目标是多少？对于痛风病人应该如何给予生活方式方面的建议？
指南修订的背景
痛风在人群中日渐广泛化和严重化，而初级医疗和次级医疗系统中痛风治疗不合理的情况仍广泛存在。英国风湿病学会痛风管理指南最早发布于年，随着我们对病人和医务人员方面存在的阻碍痛风有效治疗的因素有了更好的理解以及一些新药物疗法的出现，英国风湿病学会于近日发布了该指南的修订版，旨在为痛风患者的健康管理提供更先进的、以患者为中心的、并基于循证的简明参考途径，帮助专科医生和基层医疗工作者们掌握科学有效的管理技巧。
痛风急性发作时的管理
1.在做痛风的健康宣教时应提醒患者，一旦痛风发作务必及时就医，要保证患者清楚地知道在痛风发作时仍需要坚持降尿酸治疗的重要性。（证据等级：IV，建议强度：90%）
2.痛风累及的关节应充分休息、抬高并置于凉爽的环境中。使用冰袋和护床架可以对痛风管理起到不错的辅助作用。（证据等级：冰袋为Ib，其他为IV，建议强度：89%）
3.在没有禁忌症的情况下，可使用最大剂量的非甾体抗炎药及每日1-2次、每次μg的秋水仙碱治疗。一线治疗药物的选择取决于患者的偏好、肾功能和合并症。服用非甾体抗炎药或2型环氧酶抑制剂的患者还应加服护胃药。（证据等级：Ia，建议强度：95%）
4.关节抽吸及皮质类固醇注射对于急性单关节痛风有很好的疗效，或许可成为有急性病或合并症患者的治疗选择。秋水仙碱/非甾体抗炎药不耐受者以及关节腔注射不可行者可将短期口服皮质类固醇或单次肌肉注射皮质类固醇作为替代疗法。此类系统性用药的疗法同样适用于少关节或多关节型痛风发作。（证据等级：口服为Ib，关节腔注射和肌肉注射为III，少关节/多关节型发作为IV，建议强度94%）
5.对接受单一疗法效果不明显的急性痛风患者，可采用联合疗法。（证据等级：IV，建议强度80%）
6.白细胞介素-1抑制剂可考虑用于之前对标准痛风疗法效果不明显的患者的治疗（尽管此条未获得英国国家医疗卫生与临床优化研究所的支持）。（证据等级：卡纳单抗和利纳西普为Ib，阿那白滞素为III，建议强度：61%）
调整生活方式，减少危险因素
1.如果患者使用利尿剂用于高血压和非心衰的治疗，那么应考虑更换降血压药物，只要血压控制良好即可。（证据等级：IV，建议强度91%）
2.应给所有痛风患者提供包括以下内容的语言和书面形式的信息：痛风和高尿酸血症的病因和后果；如何处理痛风急性发作；饮食、饮酒和肥胖相关的生活方式建议；为维持正常尿酸水平而进行的降尿酸治疗的合理性、方法和目标。痛风的健康管理应做到个体化，同时要考虑患者的合并症和正在服用的药物。应与患者商讨疾病认知和其他潜在的治疗阻力等方面的问题。（证据等级：IIb，建议强度：91%）
3.对于超重患者，应鼓励其改善饮食以逐渐减轻体重并能够维持。应建议所有痛风患者重视饮食和运动，鼓励其食用低脂、低糖及富含膳食纤维的蔬菜；避免食用含果糖的软饮料；避免过量饮酒和食用高嘌呤食物；应鼓励食用脱脂奶和/或低脂酸奶、大豆和植物蛋白以及樱桃等。（证据等级：维他命C和脱脂奶为I，其他为III，建议强度：92%）
4.鼓励痛风患者和有尿结石病史的患者每日饮水不少于2升且应避免身体脱水。应考虑将柠檬酸钾（60mEq/d）用作复发结石患者的尿液碱化。（证据等级：IV，建议强度：57%）
5.所有具有心血管疾病危险因素和吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖及肾脏疾病等合并症的患者均应每年至少一次地进行痛风筛查并得到妥善的管理。（证据等级：III，建议强度：57%）
降尿酸疗法的合理使用
1.当患者确诊痛风后，应向患者说明降尿酸治疗和关于痛风的医学常识，让患者在降尿酸治疗中充分参与决策。应向患者充分说明规律持续进行降尿酸治疗以防止痛风反复发作的重要性。病人在治疗后血尿酸下降的过程中应获得充分支持，因为这个过程可能会引起痛风发作增加。（证据等级：Ib，建议强度：94%）
2.应对所有确诊为痛风的患者探讨和实施降尿酸疗法。尤其向以下情况的患者推荐使用：痛风反复发作（12个月发作不少于2次）；长有痛风石；患有慢性痛风性关节炎；有关节损害；有肾脏损害（eGFR60ml/min）；有尿结石病史；使用利尿药物；痛风首发于青年的患者。（证据等级：痛风发作、痛风石、慢性痛风性关节炎、关节损害、肾脏损害为Ia，尿结石病史为III，使用利尿药物和青年首发为IV，建议强度：94%）
3.最好在炎症缓解后再开始进行降尿酸治疗，此时患者无疼痛故能更好地就治疗方案进行讨论。（证据等级：IV，建议强度：94%）
4.降尿酸治疗的直接目的在于维持血清尿酸水平不高于μmol/l，从而预防尿酸结晶并溶解已存在的结晶。人体内血清尿酸水平越低，则结晶消解速度越快。在治疗顺利进行若干年后，当痛风石已经消解且患者不出现临床症状，则可对降尿酸治疗做一定的调整，将血清尿酸水平控制的目标值放宽松，达到μmol/l，以避免结晶的形成和非常低的血清尿酸水平下可能引发的不良反应。（证据等级：血清尿酸水平低于μmol/l为III，后续调整剂量使血清尿酸水平低于μmol/l为IV，建议强度：97%）
5.别嘌呤醇是推荐的一线降尿酸治疗药物。起始时剂量要小（50-mg/d），大约每4周剂量可增加mg直至血清尿酸水平达标（最大剂量为mg）。肾脏损害患者剂量的幅度应该更小（50mg），最大剂量也较低，但最终尿酸达标水平应相同。（证据等级：剂量递增为Ib，肾功能剂量调整为III，建议强度：97%）
6.非布司他作为二线的*嘌呤氧化酶抑制剂，可作为不耐受别嘌呤醇的患者，或患者因肾脏损害而不能逐渐增加别嘌呤醇达到充分剂量以达到治疗目标时的替代药物。起始剂量为每日80mg，必要时4周后增加到每日mg以达到治疗目标。（证据等级：Ia，建议强度：90%）
7.患者若对*嘌呤氧化酶抑制剂不耐受或有抵抗，则可予增加尿酸排泄的药物。肾功能正常或有轻度肾功能损害的患者药物首选磺吡酮（-mg/d）或丙磺舒（-0mg/d），有轻中度肾功能不全的患者药物首选苯溴马隆（50-mg/d）。（证据等级：Ia，建议强度：92%）
8.氯沙坦和非诺贝特一般不用作降尿酸的主要治疗手段，但当同时需要治疗高血压或血脂异常时，可能考虑这两种药物，因为它们可以产生弱的排尿酸的作用。补充维他命C（-1mg/d）同样可以起到一定的排尿酸作用。（证据等级：III，建议强度：89%）
9.经最佳剂量的单药治疗后血清尿酸仍无法达标的患者，在使用*嘌呤氧化酶抑制剂时可联合排尿酸药。（证据等级：III，建议强度：88%）
10.在所有降尿酸治疗过程中，都应考虑在治疗伊始和剂量逐渐上调时使用秋水仙碱μgbd/od（每天2次或隔天1次的频率，根据病人情况的不同）来预防痛风急性发作，并且持续使用直到6个月。无法耐受秋水仙碱的患者，且无相关禁忌症者，可使用低剂量非甾体抗炎药或2型环氧化酶抑制剂同时使用护胃药作为替代治疗。（证据等级：Ib，建议强度：86%）。
痛风管理流程图
参考文献：MichelleHui,AlisonCarr,StewartCameron,etal.BritishSocietyforRheumatologyguidelineforthemanagementofgout[J].Rheumatology,,May26.doi:10./rheumatology/kex
相关拓展阅读材料：《年中国痛风诊疗指南》，文献链接：