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痛风性肾病(goutynephropathy,GN)也称为高尿酸血症肾病，是指由于血尿酸产生过多，和(或)排泄减少，导致尿酸晶体沉积于远端小管或集合管管腔所致的肾脏损害。根据其病理变化和临床表现可分为3型:慢性尿酸盐肾病、急性尿酸性肾病、尿酸性尿路结石[1]。肾脏是除了骨关节之外高尿酸血症最常损害的靶器官，血尿酸水平越高，对肾脏的危害越大，因此，我们要严格控制血尿酸，并且要正确选用降尿酸药物进行治疗。
现在我们谈谈痛风性肾病的药物选用
一、止痛药物
痛风急性发作期的治疗主要是消炎镇痛、缓解症状。临床上主要采用西药方法进行治疗，糖皮质激素（如泼尼松）、秋水仙碱、非甾体抗炎药（如塞来昔布、依托考昔、布洛芬、双氯芬酸钠等）为常用的治疗药物，对患者症状改善有明显作用，后两者属于一线用药,一般作为首选[2]。但是，当痛风患者有严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min）时，应改用糖皮质激素治疗，如泼尼松或者甲泼尼龙，每天4～6片，服用一周左右。在应用激素期间，要注意保护胃粘膜、补钙、补钾，注意监测血糖及血压，并酌情对症处理。
注意事项：①应用糖皮质激素治疗过程中，应注意停药应缓慢减量，不可突然停药；长期应用糖皮质激素可诱发和加重感染,应注意防止着凉或感冒。②服用秋水仙碱，会引起出现血小板减少，中性细胞下降，甚至再生障碍性贫血，对骨髓增生低下禁用。③服用非甾体抗炎药过程中，可能出现胃肠道出血、溃疡和穿孔的不良反应，当患者服用该药发生胃肠道出血或溃疡时，应停药；还可能引起严重心血管血栓性不良事件、心肌梗塞和中风的风险增加，可引起新发高血压或使已有的高血压症状加重，在整个治疗过程中应密切监测血压。有活动性消化道溃疡出血，溃疡性结肠炎，重度心力衰竭患者禁用。
表1痛风急性期治疗药物
二、降尿酸药物
痛风缓解期（也叫发作间歇期）的治疗主要是降低血尿酸，保护关节及肾脏，预防再次复发。临床常用的降尿酸药物包括苯溴马隆、别嘌醇和非布司他。有研究表明：促进尿酸排泄的药物(苯溴马隆)和抑制尿酸生成的药物(别嘌醇和非布司他)均可降低肾小球尿酸负荷，并能显著改善患者肌酐清除率[3-4]。
1.苯溴马隆该药主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收、促进尿酸的排泄发挥降尿酸作用，主要通过肝脏代谢排出，仅6%代谢产物经过尿道排出，因此，对于严重肾功能不全患者也可使用，无需担心药物在体内蓄积。但是，如果病人肾小球滤过率太低，经肾小球滤过的尿酸将明显减少，会使苯溴马隆的降尿酸效果不佳，因此，苯溴马隆比较适合于无尿路结石、肾小球滤过率（eGFR）＞30ml/min轻中度肾功能不全的痛风患者，当肾小球滤过率（eGFR）＞60ml/min时，无需减量，每日50～mg；当肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min时，推荐50mg/日。用药期间，每日饮水不少于～ml（对于慢性肾脏病水肿的患者应适当控制入水量），防止尿路结石形成，用药前2周可服用碳酸氢钠片或枸橼酸合剂，使尿PH值维持在6.2～6.9之间。
注意事项：①有时会出现肠胃不适感，如恶心、呕吐、胃内饱胀感和腹泻等现象。②对本药过敏者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女、肾结石患者及中至重度肾功能损害者（肾小球滤过率低于20ml/min）禁用。③用药前后应定期检测肝肾功能；在用药过程中应密切注意食欲不振、恶心、呕吐、全身倦怠感、腹痛、腹泻、发热、尿浓染、眼球结膜*染等现象，一旦发现应立即停药并告知医生。
2.别嘌醇属于抑制尿酸合成的药物。开始建议小剂量mg/日治疗，逐渐增加至维持量，一般不超过mg/日，分2～3次口服，最大允许剂量为mg/日。对于肾功能不全患者，当肾小球滤过率（eGFR）在15～60ml/min（相当于CKD3～4期）时，别嘌醇推荐剂量为50～mg/d；当eGFR＜15mL/min时（相当于CKD5期），别嘌醇应禁用。
注意事项：①个别患者可出现皮疹、腹泻腹痛、低热、暂时性转氨酶升高或粒细胞减少。②对本药过敏者、急性痛风期患者、有肝病史及孕妇慎用或忌用。老年人由于肾功能衰减宜用较小剂量。③服药期间应增加饮水，并使尿液呈中性或碱性以利尿酸排泄。不宜与氯化钙、维生素C、磷酸钾（或钠）同服，因可增加肾脏中*嘌呤结石的形成。忌与布美他尼、呋塞米、美加明及吡嗪酰胺合用。
3.非布司他一种强力抑制尿酸合成的新型降尿酸药物，一般推荐剂量为40mg，每日1次。该药主要在肝脏代谢清除，对肾脏影响甚小，轻中度慢性肾功能不全（eGFR＞30ml/min）患者无需调整剂量；即便是重度肾功能不全（eGFR＜30ml/min），也可减量（20mg/天）服用。因此，非布司他是治疗高尿酸血症合并肾功能不全患者的理想药物，尤其是对苯溴马隆禁忌（慢性肾脏病3～5期、尿路结石等患者）、别嘌呤醇过敏或不耐受的痛风患者，可以换用非布司他，该药先后在日本和欧美上市，获得了较好的应用[5]。
注意事项：①少数患者可能会引起肝功能异常，用药后应定期检测肝功能，患者如果发现有肝功能异常（ALT超过参考范围上限的3倍以上），应该中止服药。②可能还会加大心血管事件的发生，服药时应监测心肌梗死和脑卒中的症状和体征。③禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者。
临床上，许多痛风患者都存在不同程度的肾脏损害，一旦用药不当，很有可能会肾功能恶化。因此，在治疗药物的选用上，一定要事先做肾功能评估，根据患者肾小球滤过率，同时结合患者高尿酸的发生机制以及有无泌尿系结石[6]，来决定选择何种降尿酸药物以及使用多大剂量。
表2CKD各期患者HUA药物选择
参考文献
[1]中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南[S].中华风湿病学杂志,,15(6):-．
[2]赵刚建,蔡中奇,王刚,等.西药联合水筋针治疗痛风性关节炎30例临床观察[J].湖南中医杂志,,36(1):58-60.
[3]MaL,WeiL,ChenH,etal.Influenceofurate－loweringtherapiesonrenalhandlingofuricacid［J］.ClinRheumatol,,35(1):-．
[4]辛雷,梁菁菁,高颖,等.降尿酸治疗对肾脏保护作用的研究进展[J].中国全科医学,，22(17):-.
[5]沈小莉,张廷剑,刘瞳,等.痛风治疗药物的研究进展[J].中国药业，,25(9):1-5.
作者
王非非
编辑
吴建程
审稿
肖勋立
药剂科以病人为中心，做好药学服务临床药学室