美国风湿病学会痛风治疗指南
第一部分指南建议
降尿酸药物治疗的指征
强烈建议存在如下任一情况的痛风患者启动降尿酸治疗：≥1处皮下痛风石；痛风所致的影像学破坏证据（任何形式）；或频繁痛风发作（频繁的定义为≥2次/年）。
建议既往发作＞1次但发作不频繁（＜2次/年）的痛风患者启动降尿酸治疗。
不建议对首次痛风发作的患者启动降尿酸治疗。
建议对合并中-重度慢性肾脏病（≥3期），尿酸水平＞μmol/L（9mg/dl）或尿路结石的痛风患者启动降尿酸治疗。
不建议对无症状高尿酸血症的患者启动降尿酸治疗。
痛风患者起始降尿酸药物的选择（注：以下建议中的“患者”指“痛风患者”）
强烈建议所有患者，包括中-重度慢性肾脏病（≥3期）的患者，优先使用别嘌醇（allopurinol）治疗。
强烈建议中-重度慢性肾脏病（≥3期）的患者使用别嘌醇或非布司他（febuxostat）而不是丙磺舒（probenecid）。
强烈不建议将培戈洛酶（pegloticase）作为一线降尿酸药物。
强烈建议小剂量起始别嘌醇（≤mg/d，慢性肾脏病患者[≥3期]更小）和非布司他（≤40mg/d）并在随后逐渐加量而不是直接起始一个较大的剂量。
建议小剂量起始丙磺舒（mgqd或bid）随后逐渐加量而不是直接起始一个较大的剂量。
降尿酸药物治疗时，强烈建议同时使用预防性抗炎治疗（如：秋水仙碱，非甾体抗炎药，泼尼松/泼尼松龙）。
建议预防性抗炎药物治疗时间为3-6个月而不是＜3个月；如果患者继续痛风发作，强烈建议继续使用预防性抗炎药物。
启动降尿酸治疗的时机
当患者正在痛风急性发作期时，且有降尿酸治疗的指征时，建议在痛风发作期就启动降尿酸治疗而不是等待痛风急性发作缓解以后再启动。
强烈建议所有接受降尿酸治疗的患者使用治疗达标的管理策略而不是采用固定剂量的降尿酸策略。治疗达标的管理策略包括剂量滴定以及根据连续的血尿酸水平调整药物剂量直到血尿酸达标。
强烈建议所有接受降尿酸治疗的患者达到并保持尿酸目标值＜μmol/L（6mg/dl）的水平而不是不设定目标值。
建议给予所有接受降尿酸治疗的患者由非内科医师的工作人员进行的优化的治疗达标策略，包括：患者教育、群体决策支持、治疗达标流程。
降尿酸治疗的时间
建议无限期使用降尿酸治疗而不是停用降尿酸治疗。
降尿酸药物治疗建议
别嘌醇
建议东南亚裔（如中国汉族、朝鲜族和泰国人）和非洲裔美国人在启用别嘌醇之前进行HLA-B*等位基因的检测而不是不进行该检测。
不建议对其他种族的人群在启用别嘌醇之前进行广泛的HLA-B*等位基因检测。
前面已经提到，强烈建议别嘌醇的起始剂量≤mg/日（慢性肾脏病的患者需要更小的起始剂量）而不是采用大剂量起始。
对于不能使用其他口服降尿酸治疗，且既往又对别嘌醇过敏的患者，建议进行别嘌醇脱敏治疗。
非布司他
推荐使用非布司他且合并心血管疾病病史或新发心血管疾病相关事件的患者在可用其他口服降尿酸药物且与本指南其他建议一致的情况下更换其他口服降尿酸药物。
促尿酸排泄药物
在使用促尿酸排泄药物之前不推荐测定尿尿酸。
接受促尿酸排泄药物的患者不推荐碱化尿液治疗。
更换降尿酸药物治疗策略的时机
对于已经使用第一种*嘌呤氧化酶抑制的患者，如果已经使用最大可耐受剂量或FDA规定的最大剂量后尿酸仍持续升高（＞μmol/L，6mg/dl），持续频繁痛风发作（＞2次/年）或皮下痛风石未缓解，建议更换为另外一种*嘌呤氧化酶抑制而不是在原有*嘌呤氧化酶抑制剂的基础上加用促尿酸排泄药物。
如果使用*嘌呤氧化酶抑制剂，促尿酸排泄药物及其他措施的情况下均不能使尿酸达标，继续痛风频繁发作（＞2次/年）或痛风石未缓解，强烈建议换用培戈洛酶而不是继续原有降尿酸治疗方案。
如果使用*嘌呤氧化酶抑制剂，促尿酸排泄药物或其他措施尽管无法让尿酸达标，但痛风不频繁发作且没有痛风石，强烈不推荐将原有的降尿酸药物更换为培戈洛酶。
痛风急性发作的治疗
强烈建议在痛风急性发作时使用秋水仙碱（colchicine），非甾体抗炎药或糖皮质激素（口服，关节内注射或肌肉内注射）作为一线治疗而不是IL-1阻断剂或促肾上腺皮质激素（ACTH）。
如果选择秋水仙碱治疗，小剂量和大剂量疗效相似且不良反应更少，强烈建议使用小剂量秋水仙碱而不是大剂量秋水仙碱。
建议痛风急性发作时使用局部冰敷作为辅助治疗手段。
如果患者使用上述抗炎治疗无效，无法耐受或有反指征，建议使用IL-1阻断剂。
如果患者无法使用口服，强烈建议使用糖皮质激素（肌肉注射、静脉注射或关节内注射）而不是IL-1阻断剂或ACTH。
生活方式管理
无论疾病的活动度，建议痛风患者限制酒精摄入。
无论疾病的活动度，建议痛风患者限制嘌呤摄入。
无论疾病的活动度，建议痛风患者限制高果糖谷物糖浆摄入。
无论疾病的活动度，建议痛风患者减重（无特定减重方法推荐）。
无论疾病的活动度，不建议痛风患者进行维生素C的补充。
其他需要同时使用药物的管理
无论疾病的活动度，如果可行，建议将氢氯噻嗪更换为其他降压药。
无论疾病的活动度，如果可行，建议将氯沙坦作为优先使用的降压药。
无论疾病的活动度，不建议有小剂量阿司匹林使用适应症的患者停用小剂量阿司匹林。
无论疾病的活动度，不建议在降胆固醇药物的基础上加用非诺贝特或将降胆固醇药物更换为非诺贝特。
第二部分指南精读
1.对于发生过痛风性关节炎的患者，如何把握启动降尿酸药物的指征？
答：首先，比较明确必须启动降尿酸药物治疗的患者为（符合任何一点即可）：≥1处痛风石；存在任何形式的痛风相关的影像学损害证据；或频繁痛风性关节炎发作（频繁的定义为≥2次/年）。上述情况任何一点均是指南强烈推荐启动降尿酸药物治疗的指征。
对于不满足上述情况的患者，是否启动降尿酸药物治疗，需要根据痛风性关节炎发作次数，发作的频率，合并症情况，血尿酸水平的情况来综合判断。
（1）如果患者仅存在高尿酸血症，从未经历过痛风性关节炎的发作，不建议启动降尿酸药物治疗。也就是说无症状高尿酸血症无启动降尿酸药物的指征。需要注意的是ACR指南里面无症状高尿酸血症的定义为尿酸＞μmol/L（6.8mg/dL）。这条推荐的理由在于（a）需要连续治疗24例无症状高尿酸血症患者3年才能避免1次痛风发作；（b）即便是血尿酸＞μmol/L的无症状高尿酸血症患者在5年内发生痛风性关节炎的比例也只有20%。因此，ACR认为对于无症状高尿酸血症的患者（包括合并慢性肾脏病，心血管疾病，尿路结石或高血压的患者）降尿酸治疗的获益也不会大于潜在和治疗花费和多数患者较小的进展为痛风的风险。
（2）如果患者为首次痛风性关节炎发作，对于非复杂性的患者，不建议启动降尿酸治疗。但是如果患者虽然为首次发作，但是合并如下情况，可以建议启动降尿酸治疗：合并中重度慢性肾脏病（≥3期）；尿酸≥μmol/L；或尿路结石形成。也就是说，对于首次痛风性关节炎的患者，合并复杂情况的患者可以启动降尿酸治疗，但是对于非复杂的患者，反对降尿酸治疗。
（3）如果患者不是首次痛风发作（＞1次），但是发作不频繁（＜2次/年），可以启动降尿酸治疗。对于发作不频繁且不合并痛风石的患者，降尿酸治疗的潜在获益小于前面提到的强烈建议启动降尿酸药物治疗指征的患者。
2.一线的降尿酸药物怎么选择？是不是所有患者都应该使用别嘌醇？是不是非布司他降为二线药物了？降尿酸药物应该直接起始大剂量还是小剂量起始？
答：降尿酸药物在美国主要有：别嘌醇，非布司他，丙磺舒和培戈洛酶。其中别嘌醇和非布司他均为*嘌呤氧化酶抑制剂，丙磺舒为促进尿酸排泄的药物，培戈洛酶是重组尿酸氧化酶。对于之前有传闻非布司他降为二线降尿酸药物，医学指南学习解读如下：
第一，ACR指南明确指出：强烈不建议将培戈洛酶（pegloticase）作为一线降尿酸药物（Thechoiceofpegloticaseasafirst-linetherapyisstronglyre