二甲双胍是2型糖尿病患者的首选药物，和生活方式干预一样贯穿于2型糖尿病的整个治疗过程。常用剂型有二甲双胍片（胶囊）、二甲双胍肠溶片（胶囊）和二甲双胍缓释片（胶囊）。二甲双胍与众不同，三种剂型各藏玄机。
剂型与药效的关系二甲双胍（片或胶囊）的剂型，主要分为普通剂型、肠溶剂型以及缓释剂型等三种剂型。在服用时间上三种剂型有所区别，普通的二甲双胍（片或胶囊）需要在餐中或是餐后服用；二甲双胍肠溶剂型（片或胶囊）需在餐前半小时服用；二甲双胍缓释剂型（片或胶囊）需在晚餐的餐中或餐后服用。
二甲双胍常见的副作用，有恶心、腹胀、腹泻、味觉异常等消化道反应。在每日用量相同的时候，普通剂型的副作用最大，肠溶剂型的副作用次之，缓释剂型的副作用最小。但这些副作用，会随着用药时间的持续而耐受，会逐渐减轻和消失。
1、选择二甲双胍肠溶片，为什么要谨慎？
二甲双胍主要在小肠吸收，其中十二指肠吸收速率最大，空肠、回肠的吸收速率依次显著下降，在结肠的吸收几乎为零。
盐酸二甲双胍水溶性好，对于二甲双胍普通片，无论国产药还是进口药，1小时内可在胃液中迅速崩解溶出，一般吸收差别不大。
但是，盐酸二甲双胍肠溶片则有所不同。
二甲双胍肠溶片只有进入小肠后才开始崩解，若不能在小肠上段迅速崩解和溶出，将随着胃肠蠕动进入小肠下段，吸收可能大大降低。
张丹等通过体内研究发现：有2个厂家生产的肠溶片的吸收速度和程度均低于普通片，其中1个厂家的肠溶片仅为普通片的45%。
2、二甲双胍缓释片，为什么在晚餐时服用？
目前已上市的二甲双胍缓释片，主要是通过延长在胃中的滞留时间，以促进二甲双胍在小肠上、中部的吸收，并减少胃肠道反应。
例如二甲双胍缓释片：进入胃液后，药片吸水体积膨胀，伸展至能抵抗胃排空的尺寸；滞留在胃中的药片可持续释放药物；最后赋形剂软化并排出体外。
二甲双胍缓释片之所以在晚餐时服用，主要因为进食时及夜间胃排空减慢，能延长药物在胃中的滞留时间，可使二甲双胍吸收增加约50%。
有研究结果显示，二甲双胍缓释片的不良反应比普通片少2~4倍，由于腹泻导致中止治疗的比例不到1%。
3、二甲双胍普通片，有什么价值？
二甲双胍最常见不良反应是胃肠道反应，包括恶心、呕吐、腹胀、腹泻和金属味等。
虽然，二甲双胍的胃肠道不良反应：普通片或胶囊＞肠溶片或肠溶胶囊＞缓释片或缓释胶囊。
但是，对于餐后血糖明显升高的患者，更宜选用普通片。因为，普通片的血药浓度达峰时间约2小时，缓释片的达峰时间约7小时。
另外，与二甲双胍缓释片比较，二甲双胍调整剂量更为方便。
普通剂型与肠溶剂型的血药浓度到达峰值时间大约为2~3小时，所以每餐服用，适合控制餐后的高血糖。而缓释剂型的血药尝试达峰时间大约是7小时，晚餐时服用，适合控制夜间高血糖和空腹高血糖。
缓释片/控释片
二甲双胍缓释片（或控释片）也是一方面因为普通片胃肠道反应会多的缘故，另一方面也是为了方便患者减少服用药物的次数才研发的，在药盒上也是会很清晰地标明“盐酸二甲双胍缓释片（或控释片）”。二甲双胍普通片因为药物作用时间比较短，所以一天需要吃2~3次，这样不止麻烦容易遗忘漏服药物，而且药物在体内的浓度也容易上下波动，这也是倒是胃肠道反应较大的一个原因。缓释剂型可以使药物慢慢地释放，延长药物的作用时间。不过缓释制剂释放药物并不那么平稳，一般也会有药物浓度峰值，不过这个峰比较平缓。控制制剂是通过各种手段精准控制药物释放的剂型，不止可以使药物释放速率接近恒定。这样的剂型改进后一方面有利于减少服用次数（但是注意不是减少服用片数哦），另一方面也可以大大改善二甲双胍的胃肠道副作用，二甲双胍缓释片（或控释片）可以每天1~2次将全天应该服用的剂量一次性服用，服用时间放在餐前30分钟服用比较适宜。
缓控释制剂的优点主要是用药次数少，药物释放比较平稳（当然控释更稳一些）。缺点是药物吸收和起效普遍慢一些（不过制成缓控释制剂的药都不需要起效很快），很多都不能掰开（不绝对，有些可以掰开，但所有的都不能磨碎）。
所以糖友们在服用二甲双胍的时候，要根据自己对二甲双胍副作用的耐受情况，还有自己是空腹高血糖或是餐后高血糖的不同情况，选择不同的剂型，并按正确的时间服药，以减少副作用，增加药效。
二甲双胍是好药，但好药也要会用才行，用对量，用对剂型，效果才好。
01
用量越大，效果越好
目前市面上常见的二甲双胍剂量有一片毫克的，也有一片毫克的。研究证明，二甲双胍的降糖效果在一定范围内与剂量呈正相关性。
也就是说，在一定范围内，二甲双胍的用量越大，降糖作用越强。
比如毫克/天的二甲双胍可以降低糖化血红蛋白约0.6%，而毫克/天的二甲双胍则可使糖化血红蛋白降低约2.0%。在国外著名的UKPDS研究中，二甲双胍的用药量甚至达到毫克/天。
02
最佳有效剂量为毫克/天
剂量越大降糖作用越强，那是不是说用起二甲双胍来多多益善？
非也，服用二甲双胍有个最佳有效剂量。
因为虽然二甲双胍的降糖疗效会因剂量增大而增强，但随之而来的胃肠道不良反应（如腹胀腹泻恶心等）也会因剂量的增大而增多，所以为了降低血糖而一味盲目增加剂量的行为是不可取的。二甲双胍既要吃“够”，也不能吃“多”。
多少合适呢？
研究显示，二甲双胍使用剂量毫克/天的时候，和1毫克/天、毫克/天相比较，胃肠道不良反应的发生率相近，但降糖效果却显著优于后两者，而且可以使血糖得到更长时间的良好控制。
因此，年国内发布的《二甲双胍临床应用专家共识》推荐，二甲双胍起效的最小剂量为毫克/天，成人最大推荐剂量为毫克/天，而最佳有效剂量为毫克/天。
03
剂量调整应循序渐进
虽然二甲双胍应用的最佳剂量是毫克/天，但是也不能一蹴而就，剂量的调整应该遵循“小剂量起始，逐渐加量”的原则（这也是大多数药品的剂量调整原则）。
《二甲双胍临床应用专家共识》推荐，二甲双胍起始剂量建议为毫克/天，一日2次，如果没有明显的胃肠道不良反应，2周后加量至毫克/天，一日2次。
之后根据患者个体化治疗状况，逐渐加量至1~毫克/天，每日分2次服用。
在患者可以耐受的情况下，建议最终使用毫克/天的最佳剂量治疗。
老年患者及肾功能不全患者使用时需密切监测肾功能，当肾功能轻度受损，肾小球滤过率eGFR在45~60ml/(min?1.73m2)时，需适当减量。
04
胃肠道不良反应怎么破
如果您是初次服用二甲双胍，可能会出现腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适等胃肠道不良反应。
不必担心，二甲双胍引起的胃肠道不良反应通常是短暂的，4~6周后一般会自行消失。
若遵守“小剂量起始、逐渐加量”的原则，治疗初期的这些不良反应可有效减少。
若增加剂量之后发生了较严重的胃肠道反应，可先将二甲双胍剂量降至之前较低的剂量，待耐受后再尝试增加剂量。
05
普通片比肠溶片吸收更好
使用二甲双胍后胃肠道不良反应严重的患者，推荐使用缓释剂型(如肠溶片)。
但是胃肠道不良反应轻微或者没有的患者，则不必选择肠溶片。普通片吸收效果更好。
虽然肠溶片可以减少胃肠道不良反应的发生，但是其吸收利用率却可能低于普通片，使得降糖作用稍弱。
因为二甲双胍的吸收主要集中在小肠，当药物随着胃肠蠕动进入大肠后其吸收将降低甚至停止。
普通片从进入胃就开始崩解、释放、吸收，肠溶片为了减少胃刺激，进入小肠后才开始崩解，吸收，进入大肠后吸收大大减少，因此肠溶片在体内的吸收部位及时间均少于普通片。
服用二甲双胍需注意的几个问题：
1二甲双胍伤肝肾吗？临川实验已经证明，二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏*性，对肾功能也不会有影响。建议：血清转氨酶超过３倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。2二甲双胍会影响维生素B12吸收吗？有研究显示，长期服用二甲双胍可引起维生素B12水平的下降。建议：长期服用二甲双胍的患者，应适当补充维生素B12，或者多吃富含维生素B12的食物，如鱼类及蛋类等。岁以上老人可以使用二甲双胍吗？国内外糖尿病相关指南并没有特别限制二甲双的具体使用年龄。合理使用二甲双胍，对于老年糖尿病患者也有很好的降血糖作用。即便是80岁以上患者，如掌握好适应证，从小剂量起始，在合理监测条件下，应用二甲双胍仍然可取得良好效果。4儿童、青少年患者可以用二甲双胍吗？10岁以下的儿童不推荐服用二甲双胍，10岁以上的二型儿童及青少年糖尿病，建议最高剂量不超过ｍg/d。5妊娠糖尿病能用二甲双胍吗？虽然有学术组织认为妊娠糖尿病能用二甲双胍，但在缺乏科学依据的情况下，中国指南不推荐使用。6造影或全麻术前要停二甲双胍吗？肾功能正常的糖尿病患者：?造影前不必停用二甲双胍?使用造影剂后应在医生的指导下停用48～72h，复查肾功能正常后可继续用药。肾功能异常的患者：?使用造影剂及全身麻醉术前48h应当暂时停用二甲双胍?之后还需停药48～72h，复查肾功能结果正常后可继续用药。
注
意
事
项
糖友用药个体化非常关键，不能人云亦云，别人用得好的，自己用了不一定好，甚至大大不好。用药还是听医生的，用对量，用对剂型，效果才能好，副作用才能少。
转自：药评中心糖尿病之友基层医师公社
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医院内分泌风湿科成立于年，是南阳市临床医学特色专科，医院第一家系统治疗内分泌代谢病的专科。
主要治疗糖尿病及并发症：糖尿病急性并发症、糖尿病足、糖尿病肾病、眼病、神经病变、心脑血管病及合并感染发热、妊娠糖尿病等；垂体疾病：如垂体瘤（矮小症、巨人症、溢乳、闭经）、垂体功能减退；甲状腺疾病：如甲亢、甲状腺肿瘤、甲减、甲状腺炎等；肾上腺疾病：肾上腺皮质功能减退、肾上腺肿瘤等；继发性高血压；性腺病：如男女不孕症，性功能障碍，月经紊乱异常等；代谢紊乱：如肥胖症、高血脂、低钾血症、高尿酸血症、痛风关节炎、骨质疏松症等；风湿免疫疾病：如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、血管炎、强直性脊柱炎等。