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今年稍早些时候，版美国风湿病学会（ACR）痛风临床实践指南在ArthritisCareResearch正式刊发，目前已有不少分享。该指南参考文献共篇，有不少对新指南的解读。
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痛风降尿酸治疗的指征
以下三点为中高证据强推荐的指征
≥1处皮下痛风石
有证据表明存在痛风引起的影像学破坏
频繁发作（≥2次/年）的痛风
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中等证据弱推荐
以往曾发作一次以上痛风，但属于非频繁发作（＜2次/年）。对于首次发作的痛风患者，除以下三种情况弱推荐应考虑降尿酸治疗：慢性肾脏病CKD3期以上；血尿酸≥9mg/dL（μmol/L）；存在泌尿系结石。不符合以上三种情况的首次发作患者，应该谨慎推荐开始降尿酸治疗。
注解：中国指南推荐无症状高尿酸血症降尿酸治疗的指征为：血尿酸水平≥μmol/L或≥μmol/L，且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）。
中国指南的出发点是基于高尿酸血症的危害，而ACR的指征持反对意见，主要基于目前无高质量证据支持无症状高尿酸血症长期降尿酸治疗获益超过治疗费用及大量的患者发展成痛风的风险并不高，这与欧洲EULAR的推荐意见是一致的。在充分告知及权衡利弊的前提下，参照外部证据+医生经验+患者意愿，最终作出的治疗选择没有绝对对错之分。
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降尿酸药物的选择
新版指南推荐别嘌醇作为降尿酸治疗的首选一线药物，包括在中重度CKD患者中（CKD≥3期）。指南推荐的出发点主要考虑到适当剂量（通常所需剂量mg/d，FDA批准的最大剂量mg/d）的疗效，耐受性、安全性和更低的花费。
注解：基于国内别嘌醇和非布司他治疗成本差异不大，且从安全性上，汉族人群HLA-B*基因携带率高（携带HLA-B*基因者使用别嘌醇用药风险大），同样建议在充分告知及权衡利弊的前提下，外部证据+医生经验+患者意愿，选择使用别嘌醇或非布司他没有绝对对错之分。
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降尿酸治疗开始的时机
痛风急性发作患者一旦决策降尿酸治疗，新版指南有条件推荐立即开始降尿酸治疗，而无需等待痛风发作缓解。这一点推荐与过往的推荐确实大不相同。该推荐主要基于依从性考量，有限证据提示急性期开始降尿酸治疗不会增加急性发作的持续时间及严重性。可能存在一些患者因素或偏好，可以合理地延迟至痛风急性发作缓解再开始降尿酸治疗。
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降尿酸治疗的疗程
相对于停药，新版指南有条件推荐无限期使用降尿酸治疗药物。
注解：不少同行认为这是颠覆性的，从指南层面定调了痛风应该无期限降尿酸治疗。实则非也。国际指南一向表达痛风需要长期控制达标，所谓不需要无期限治疗，无非是患者的一厢情愿以及部分医生在患者美好愿景下的认识偏倚罢了。
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非布司他的心血管安全性
有条件推荐，对于伴有心血管疾病史或新发心血管疾病事件且正在使用非布司他的患者，可行的前提下将非布司他转换为其他降尿酸治疗药物（中等证据弱推荐）。
注解：
年ACR年会指南草案发布时，讲到这一点，演讲者专门用几页slides进行了讲解，关于非布司他心血管疾病风险的推荐，主要基于CARES研究，但是CARES研究设计及结果本身，存在较多备受争议之处，所以，需要科学看待。同时演讲者也提到，选择非布司他治疗的患者，往往是使用别嘌醇效果不佳者，并没有太多其他可以选择替代的治疗方案。
对于有心血管高危因素的人群，应谨慎考虑选择非布司他，应该充分评估心血管安全性。但CARES研究并不涉及其他无高危因素的痛风患者，大多数痛风患者可以在非布司他的治疗中获益。
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促尿酸排泄药物
对于考虑使用或正在使用促尿酸排泄药的患者，有条件反对进行尿酸的检查；对于正在接受促尿酸排泄治疗的患者，有条件反对进行碱化尿液治疗。
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生活方式因素管理
在生活方式因素管理方面，新版指南更加精简，推荐的包括：
限制酒精摄入；
限制嘌呤摄入；
限制高果糖谷物糖浆摄入；
建议超重/肥胖患者减重；
不推荐使用维生素C补充剂。（来源：余金泉医学科普）
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